Как проводят лапароцентез при асците

Ниже перечислены частные ситуации, когда показано вмешательство:

• закрытая травма живота — если другие диагностические методы не позволяют оценить точную картину;
  
• проникающее ранение брюшной полости, грудной клетки: при угнетении функции дыхания невозможно определить повреждение диафрагмы;
  
• комплексные повреждения верхних и нижних конечностей при множественной травме, если пациент находится в состоянии шока, коме, не может излагать жалобы;
  
• подозрение на разрыв кисты, полого органа, кровотечение в брюшной полости;
  
• введение лекарственных веществ — при невозможности внутривенных манипуляций в случае тяжелого обезвоживания организма
  

Но чаще всего лапароцентез назначают при скоплении свободной жидкости в брюшной полости – когда патологический процесс не поддается консервативным методам лечения, вызывает нарушения дыхания, мешает функционированию органов. Причины асцита:

1. Повышенное давление в венах печени, что приводит к выходу выпота из сосудистого русла. При патологиях сердечно-сосудистой и дыхательной системы, фиброзе, циррозе, онкологических заболеваниях печени.
2. Различные стадии опухолевого процесса в организме. В первую очередь в области брюшины, печени, большого сальника. Также асцит в онкологии возникает при разных степенях рака молочной железы, онкологии кишечника, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, матки.
3. Застой в лимфатической системе, нижней полой вене. Могут быть связаны с воспалением околосердечной сумки, сердечной недостаточностью.
4. Воспаление брюшины (перитонит) — выделяется жидкость, непосредственно, из ее листков. Возникает при туберкулезе, бактериальном поражении, системных заболеваниях.
5. Патологии желудочно-кишечного тракта, почек, щитовидной или поджелудочной железы. К примеру, при почечной недостаточности белок активно выводится из организма. Недостаток белка в кровеносном русле приводит к снижению онкотического давления, жидкость начинает активно выходить из сосудов.

В онкологическом отделении манипуляцию проводит врач хирургического профиля.

Процедуру не назначается, если пациенту требуется экстренная полостная операция.

Также прокол передней стенки живота противопоказан при наличии:

• спаек;
  
• воспаления, гнойного процесса в зоне вмешательства;
  
• вентральной грыжи;
  
• опухоли в брюшной полости, занимающей значительный объем;
  
• повышенном газообразовании тяжелой степени;
  
• большой площади повреждения целостности кишечника;
  
• нарушении свертываемости крови, выраженной тромбоцитопении.
  
  

Операцию запрещено проводить во второй половине беременности.

Если лапароцентез проводится в плановом порядке, перед операцией пациент консультируется со специалистами, проходит физикальные, лабораторные и инструментальные обследования:

• общий осмотр хирурга;
• прием узких специалистов при наличии хронических заболеваний;
• общий анализ крови и мочи;
• коагулограмма — анализ крови на свертываемость;
• реакция Вассермана (проверка на сифилис);
• рентгенография органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Дополнительно можно показать результаты гистологии.

Пациент подписывает информированное добровольное согласие на проведение медицинских манипуляций. Обязательно следует сообщить врачу о наличии аллергии на препараты, приеме каких-либо медикаментов.

За 12 часов до операции запрещено принимать пищу и пить воду. Утром в день процедуры необходимо опорожнить кишечник с помощью клизмы или естественным образом.

Непосредственно перед вмешательством проводят опорожнение мочевого пузыря, чтобы исключить его травматизацию. Если пациент по какими-либо причинам не смог освободить кишечник, ставят клизму. Для наполнения кровеносного русла внутривенно вводят физраствор, так как удаление патологического содержимого из брюшной полости может резко изменить гемодинамику. Подозрение на непроходимость кишечника является абсолютным показанием для госпитализации пациента.

Существует несколько техник выполнения лапароцентеза.

Самый простой способ используют с целью диагностики. Он включает несколько этапов:

1. Пациента располагают в полулежачем или сидячем положении с опорой спины о стул. Место прокола изолируют стерильными салфетками, обрабатывают антисептиком и вводят обезболивающее. Между ног больного на полу размещают емкость для отделяемого.
2. После начала действия анестетика (через 20‒30 минут) проводят пункцию по средней линии живота под пупком: аккуратно вводят кончик специальной иглы через слои стенки живота, руководствуясь чувством сопротивления, что возникает на пути. Место прокола в частных случаях меняют, во время манипуляции может потребоваться контроль с помощью УЗИ.
3. Для подтверждения повреждения внутренних органов и завершения манипуляции из иглы должно выделиться отделяемое, окрашенное желчью, большое количество крови, экссудат (жидкость, выделившаяся через стенку мелких сосудов), транссудат (скапливается из-за нарушения кровообращения и оттока лимфы). Полученный биоматериал берется для проведения лабораторного анализа.
4. При отсутствии патологического отделяемого и невозможности исключить повреждения пациенту проводится диагностическая лапароскопия – хирургическая операция на органах через небольшие отверстия в брюшной стенке. Если обнаружена кровь, гной, желчь также ставится вопрос о выполнении полостной или эндоскопической операции.

Завершая лапароцентез, иглу извлекают, место прокола обрабатывают антисептиком и заклеивают хирургическим пластырем. При широкой послеоперационной ране возможно наложение нескольких швов.

Лапароцентез с целью извлечения жидкости при асците требует техники выполнения с использованием торакара — металлической трубки, в которую вставлен заостренный стержень. Процедуру проводят под местной анестезией. Иногда требуется предварительно разрезать кожу в месте прокола скальпелем. После попадания в брюшную полость стержень извлекают. Из торакара медленно (1 л за 5 минут) изливается асцитическая жидкость в подготовленную емкость: до 50 мл отправляют для анализа в лабораторию. За раз удаляют не более 3 литров.

При выходе жидкости за пациентом внимательно наблюдают: вероятно резкое снижение внутрибрюшного давления. После ослабевания струи живот постепенно стягивают тканью, сводя ее концы за спиной больного. Это способствует выходу остатков отделяемого и повышению давления внутри брюшной полости.

Резкое прекращение выхода содержимого наблюдается при перекрытии просвета инструмента изнутри петлей кишечника и сальника. В таком случае хирург оперативно исправляет ситуацию.

После извлечения торакара и обработки места вмешательства пациенту перевязывают простыней или полотенцем живот. При необходимости в ране оставляют дренаж для выхода вновь накапливающегося выпота.

Торакар также могут использовать для выполнения техники шарящего катетера: эластичной трубкой водят по брюшной полости в поисках патологического содержимого. Для этих целей также могут вливать в полость живота изотонический раствор, производя диагностическое промывание.

Еще одно решение для постоянного выведения асцитической жидкости — установка порт-систем, в том числе имплантируемых порт систем celsite.

Для снижения вероятности осложнений необходима точная постановка диагноза. После лапароцентеза проводят тщательное изучение извлеченного биоматериала:

• цитологическое исследование позволяет выявить атипичные клетки, что будет свидетельствовать об онкологическом процессе;
  
• соотношение содержания белка в крови и полученной жидкости позволит дифференцировать экссудат от транссудата, определить повышенное давление в воротной вене;
  
• выявление бактерий при посеве на стерильность, повышенное содержание нейтрофилов (клеток, которые борются с чужеродными организмами) будет говорить об инфицировании;
  
• чрезмерное содержание билирубина наблюдается при повреждении стенок кишечника;
  
• активность амилазы повышена при патологии поджелудочной железы;
  
• высокий уровень триглицеридов выявляется при поражении лимфатических сосудов;
  
• много лимфоцитов и аденозин деаминазы наблюдается при туберкулезе;
  
• злокачественное поражение брюшины также сопровождается повышенным уровнем лимфоцитов.
  
  

Низкий уровень общего белка говорит о высоком риске спонтанного бактериального перитонита.

Данное вмешательство относится к малоинвазивным — риск развития осложнений минимален. Однако при нарушении рекомендаций по подготовке, техники проведения процедуры и правил послеоперационного периода возможны следующие последствия:

• нарушение целостности сосудов брюшной стенки;
  
• повреждение органов;
  
• накопление воздуха в подкожной клетчатке;
  
• внутрибрюшное кровотечение;
  
• падение артериального давления при выведении жидкости;
  
• проникновение инфекции через место прокола.
  
  

При повторных лапароцентезах возможно воспаление брюшины и развитие спаечной болезни — появление сращений между внутренними органами и листками брюшины.

Первые полчаса после манипуляции больному не следует ходить, в палату его доставляют на каталке. Далее при удовлетворительном общем состоянии пациент может отправляться домой. В первые дни при необходимости врач может назначить прием обезболивающих. Если было наложены швы, их снимают через 7‒10 дней.

В течение реабилитационного периода необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

• пока полностью не затянется раневая поверхность не следует посещать бассейн, сауну, баню, принимать горячую ванну;
  
• на месяц ограничить физическую нагрузку;
  
• при асците следует соблюдать бессолевую диету, ограничить потребление продуктов, повышающих газообразование, и жидкости до 1 л в сутки;
  
• питание должно быть сбалансированным и содержать большое количество белка.
  

При усилении болезненных ощущений, чувстве распирания, высокой температуре тела необходимо незамедлительно обратиться в лечебное учреждение.

Лапароцентез проводится как в государственных, так и частных клиниках Москвы. Манипуляция не требует дорогостоящего оснащения, поэтому она доступна почти в каждом городе России.