Симптомы рака кишечника у женщин и мужчин

При постановке диагноза рак кишечника симптомы бывают редко. Раковая опухоль в кишке может годами разрастаться без выраженных признаков. К первым признакам относят отсутствие аппетита, отвращение к мясу, слабость, потеря веса, ноющие и схваткообразные боли в животе. При появлении подобных симптомов, важно срочно обратиться к врачу. При ранней диагностике лечение пройдет быстро и без последствий.

Причины

Рак кишечника (также колоректальный) — одно из самых частых и тяжелых онкологических заболеваний. По данным ВОЗ, он третий по распространенности среди злокачественных патологий у людей и второй по смертности после рака легких.

Колоректальный рак начинается из эпителиальной ткани, которая покрывает все внутренние органы. При ее неконтролируемом разрастании и патологическом перерождении развивается злокачественная опухоль.

До сих пор выясняются точные причины, как и почему развивается рак в кишечнике. Однако установлен ряд предрасполагающих факторов, которые способствуют появлению онкологических новообразований.
Какие бывают причины рака кишечника
Характеристика
Возрастная категория
Заболевание встречается у детей, молодых людей и престарелых. Однако чаще его выявляют у пожилых. Так, злокачественные опухоли в кишечнике в 94% случаев диагностируют у пациентов старше 50 лет, причем 59% из заболевших достигли возраста 70 лет.
Полипы
Полипы — доброкачественные образования. Но у них высокий риск малигнизации (озлокачествления). Чаще перерождаются ворсинчатые, множественные, крупные новообразования и расположенные на широкой ножке.
Заболевания кишки
Воспалительная патология, сопровождающаяся изъязвлением внутренней стенки, существенно повышают риск развития онкологии. Это может быть болезнь Крона, язвенный колит, аденомы и пр.
Наследственная предрасположенность
Если у близких родственников был рак кишечника, риск его появления возрастает на 25%. Проблема связана с мутацией генов супрессоров опухолей, которые в норме регулируют рост клеток, предотвращает их чрезмерное и бесконтрольное деление.
Неправильное питание
Одна из причин — нерациональное питание с низким содержанием клетчатки и высоким количеством животных жиров, углеводов, сахара, пряностей, дрожжей. В этом случае образуются хронические запоры: плотные каловые массы повреждают стенки кишки и выделяют токсины. Все это повышает риск развития онкологии.
Гиподинамия
Малая двигательная активность бывает ухудшает перистальтику, что ведет к запорам и нарушает кровоснабжение органа. Плюс сидячий образ жизни увеличивает риск формирования геморроя, полипов, аденом.
Курение
В группу риска входят курильщики: у них онкология встречается на 30–40% чаще. Регулярное попадание в организм канцерогенов и токсичных смол негативно влияет на состояние слизистой и всего организма.
Алкоголизм
При постоянном употреблении спиртных напитков повреждаются стенки кишечника, а в печени образуются токсические продукты распада. Под их действием происходит перерождение нормальных клеток в злокачественные.
Этническая предрасположенность
Доказано, что злокачественные опухоли чаще бывают у европейцев и американцев. Реже их выявляют у жителей Востока и Африки.
Негативное влияние окружающей среды и профессиональный вред
Проживание в районах, где есть любая тяжелая промышленность, увеличивает риск. К нему ведет загрязнение воздуха, почвы и водоемов. Также вероятность онкологических заболеваний увеличивается у людей, которые задействованы на металлургических, цементных и химических заводах, работают в шахтах и лесопилках.
Иммунодефициты
Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния увеличивают шансы появления опухоли.
Гиповитаминозы
Витамины E, C, A ликвидируют канцерогены. При их недостатке усиливается действие токсинов на стенки кишечника.
Непереносимость глютена
У людей с целиакией при постоянном употреблении глютеносодержащей пищи повышается риск колоректального рака.

Виды колоректального рака

Злокачественные образования кишки классифицируют по двум параметрам: по характеру роста и по гистологическому строению.

В зависимости от характера роста выделяют следующие виды рака:

  • экзофитный: раковые клетки прорастают в просвет кишечника;
  • эндофитный: новообразование прорастает в стенки органа;
  • смешанный: опухоль одновременно прорастает в стенки и просвет органа.
Виды колоректального рака
Классификация по гистологическому строению сложнее и обширнее. У каждой разновидности опухоли в кишечнике есть характерные симптомы и особенности развития.
Вид злокачественного образования в кишечнике
Описание
Аденокарцинома
Самая распространенная разновидность: диагностируется в 75–80% случаев. Обычно встречается у лиц в возрасте старше 50 лет. Возникает из железистой ткани в толстом кишечнике. Проявляется увеличенной температурой, усталостью, хроническими запорами и выраженными болями.
Плоскоклеточный рак
Частота распространенности 2–5%. Обычно расположен в нижней части прямой кишки. Предрасполагающий фактор — папилломы в области заднего отверстия. Имеет агрессивный характер, часто метастазирует.
Перстневидно-клеточный рак
Выявляется у 3–4% пациентов. Имеет неблагоприятное развитие и низкий процент выживаемости: обычно больные погибают в течение 3 лет.
Солидный рак
Редкая разновидность рака кишечника. Прорастает из железистых клеток.
Скирозный рак
Его также называют скир. Встречается редко, располагается в прямой кишке.
Меланома
Возникает из пигментных клеток, находится в районе заднего прохода. Часто дает метастазы.
Лимфома
Характеризуется разрастанием фиброзной ткани. Часто метастазирует в печень и костный мозг. При ней у пациентов возникают анемия, метеоризм, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота и повышенная температура.
Карцинома
Для карциномы кишечника типично разрастание из эпителия. Карцинома протекает с чередованием запоров и диарей (поноса), чувством распирания в животе, снижением аппетита, обильными слизистыми выделениями с примесью крови бурого цвета.
Саркома
Обычно возникает на наружной стенке кишечника из соединительной ткани. Проявляется расстройством стула, изжогой, кровью в кале, неприятными ощущениями после еды. Также при саркоме часто болит живот во время дефекации.

Стадии

Для определения стадии рака кишечника используют международную классификацию TNM. В ней T означает размер и расположение новообразования, N — распространение опухоли на регионарные лимфатические узлы и ткани, M — наличие локальных и отдаленных метастаз (метастазирование).

Всего выделяют 5 стадий рака в кишечнике:
Стадия
Описание
0
Формирование новообразования только начинается. Оно обычно еще доброкачественное, не выходит за пределы слизистой оболочки. При своевременном выявлении его можно полностью вылечить.
I
Опухоль начинает малигнизироваться, но остается в пределах слизистой оболочки. Симптомы обычно отсутствуют: обнаружить образование можно по анализу скрытой крови в кале и колоноскопии.
II
Новообразование увеличивается в размерах и прорастает в стенку органа, однако регионарных и отдаленных метастаз нет. Появляются первые симптомы и признаки рака в кишечнике: слизь и кровь в кале, анемия, которая не поддается лечению.
III
Симптомы опухоли кишки становятся более выраженными, самочувствие больного существенно ухудшается. Злокачественные клетки активно делятся, опухоль стремительно растет и прорастает в мышечной слой органа. Выявляются метастазы в расположенные рядом лимфоузлы и органы (обычно в печень).
IV
Последняя стадия характеризуется большими размерами образования, региональными и отдаленным метастазами. Проблем, как определить рак в кишечнике на этой стадии, не возникает: отмечается интоксикация организма, нарушается работа всех органов. Эта стадия рака обычно не излечима.

Симптоматика колоректального рака

Клинические признаки рака кишечника делят на общие (затрагивают весь организм) и местные (специфические для злокачественных опухолей кишки). Обычно они проявляются на поздних стадиях: 3-й и 4-ой.
Общие симптомы
Местные симптомы
Повышенная сонливость, пациенты быстро устают.
Расстройства пищеварения: запоры, поносы и их чередование.
Постоянные головные боли и головокружения.
Повышенное газообразование.
Снижение или полное отсутствие аппетита.
Обильные примеси слизи и гноя в стуле.
Анемия: пониженное количество гемоглобина и эритроцитов из-за нарушения усвояемости железа и витамина B12.
Кровь в кале. Ее цвет зависит от локализации новообразования: при расположении в верхних отделах органа она черная, при локализации в нижних — алая.
Больной выглядит бледным, отмечается сухость кожных покровов.
Периодические схваткообразные боли в животе при раке кишечника. Возникают из-за давления образования на соседние органы, вызванных им колита и расстройства пищеварения.
Ломкость ногтей и выпадение волос.
Из-за давления на опухоль каловых масс часто болит при дефекации и принятии определенных поз.
Беспричинное и быстрое снижение веса.
Чувство постоянно заполненного кишечника.
Общая интоксикация организма при распаде крупных опухолей.
Болезненные и частые позывы к дефекации: 10–16 раз в сутки.
Устойчивое повышение температуры до субфебрильных значений: 37–38°C.
Ленточнообразный или карандашеобразный кал: такую форму он приобретает из-за перекрытия опухолью просвета органа, его утолщения и сужения.
Симптоматика колоректального рака
По мере развития рака толстой или тонкой кишки появляются осложнения и грозные симптомы:

  1. Асцит. Это скопление жидкости в брюшине. Состояние возникает при распространении метастаз в печень или почки, в результате чего нарушается их работа.
  2. Кишечная непроходимость. Появляется, когда опухоль полностью перекрывает просвет органа. При ней определяют многодневную задержку стула, интенсивные схваткообразные боли и вздутие. В последствии может развиться обезвоживание, разрыв кишки и интоксикация организма.
  3. Перфорация стенки кишечника. При ней образуется отверстие в органе. Состояние чревато попаданием каловых масс в брюшную полость и развитием перитонита.
  4. Острая постгеморрагическая анемия. Появляется при распаде крупной опухоли, в результате чего открывается обильное кровотечение.

Признаки рака в начале развития

На ранних стадиях симптомы при раке кишечника размыты, маловыражены, их сложно отличить от проявлений других заболеваний пищеварительного тракта. Злокачественная опухоль может разрастаться долго — годами, почти не беспокоя больного. Значительную роль играет профессионализм гастроэнтеролога, который сможет распознать признаки онкологического процесса на ранних сроках.

Пациентам, со своей стороны, нужно знать, как рак проявится в кишечнике на начальных этапах. Стоит обратиться в клинику, если начинаются:

  • быстрая утомляемость при выполнении повседневных дел и снижение работоспособности;
  • непродолжительные и эпизодические запоры, которые переходят в поносы;
  • изжога;
  • кислая отрыжка;
  • привкус горечи во рту;
  • тошнота, изредка — рвота;
  • увеличенное газообразование, сопровождающееся звуками брожения и болями;
  • снижение аппетита;
  • появление отвращения к мясу и рыбе;
  • обильный белый или желтый налет на языке.
Признаки рака в начале развития
Клинически опухоли кишечника на первых стадиях проявятся уменьшением в крови количества эритроцитов, снижением гемоглобина и наличием скрытой крови в кале.

Так как первые признаки рака кишечника не специфичны, схожи с другими заболеваниями и редко протекают с выраженным дискомфортом, важны периодические скрининги (УЗИ брюшной полости, колоноскопия). Они показаны пациентам старше 50 лет, людям с ожирением, вредными привычками, с отягощенным генетическим фактором и тем, кто работают на тяжелых производствах.

Проявления рака кишечника в зависимости от его вида

Симптомы рака кишечника различаются в зависимости от его локализации. По этому критерию выделяют следующие виды опухолей: в тонкой, толстой, ободочной, сигмовидной и прямой кишке.
Локализация новообразования
Характерные признаки опухоли в кишечнике
Тонкий кишечник
Метеоризм, тошнота, спазмы в животе, постоянное снижение веса, интоксикация, при распаде опухоли — свищи в кишке. При сдавливании соседних органов и распространении в них метастаз возникают желтуха, панкреатит, асцит.
Толстый кишечник
Симптомы рака толстого кишечника включают пять синдромов: боль в животе (спазмирующие, ноющие, давящие); пищеварительные расстройства (дискомфорт и чувство тяжести в желудке, рвота, отрыжка); нарушения стула (запоры и зловонные диареи); патологические примеси в кале (гной, слизь, кровь); непроходимость.
Ободочная кишка
При онкологии ободочного кишечника появятся следующие симптомы: дискомфорт в кишечнике, изменения стула, отрыжка, снижение аппетита. Также может умеренно болеть и ныть с правой стороны.
Сигмовидная и слепая кишка
Опухоль в этих отделах кишки обычно не имеет выраженных признаков. Иногда больные жалуются на сильное урчание в животе, частые запоры, тупые боли слева, серый цвет кожи.
Прямая кишка
Клинические проявления рака прямой и толстой кишки схожи. Отличает опухоль в финальном отделе кишечника наличие алой крови в фекалиях, «ленточный» кал, кровотечения из ануса.

Отличия рака кишечника у женщин и мужчин

Признаки рака кишки схожи у обоих полов. Однако они имеют специфические особенности из-за сдавливания опухолями и поражениями метастазами соседних органов: яичников и матки у женщин и простаты у мужчин.

Пол не влияет на риск появления злокачественной опухоли. Однако установлено, что симптомы рака в кишечнике чаще встречаются у мужчин. Связано это с тем, что они по сравнению с женщинами чаще задействованы на вредных производствах, имеют вредные привычки и неправильно питаются.

Характерные признаки у женщин

У женщин возникают специфические признаки рака в кишечнике из-за расположенных рядом влагалища, матки и придатков. В дополнение к общим симптомам появляются:

  • тянущие боли в районе влагалища из-за сдавливания опухолью;
  • дискомфорт во время секса из-за прорастания новообразования в матку и влагалище;
  • изменения периодичности и характера менструаций;
  • извращение вкуса;
  • внезапное отвращение к жирной пище и блюдам из мяса;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • ретровагинальные свищи на поздних сроках: отверстие между кишкой и влагалищем, через который выделяются газы и каловые массы.

Также в женском организме рядом с кишкой находится мочевой пузырь. Из-за этого возникают следующие симптомы рака кишечника у женщин: моча пахнет калом, содержит кровь и выглядит мутно. На фоне поражения этого органа могут возникнуть тяжелые заболевания почек и мочевыделительной системы.

Типичные симптомы у мужчин

У мужчин наиболее часто вырастают опухоли в прямой кишке. Появление специфических ранних признаков раков кишечника у сильного пола связано с расположенными рядом предстательной железой и мочевым пузырем.

Для мужчин характерны следующие признаки рака в кишечнике:

  • снижение сексуального желания на ранних сроках;
  • проблемы с эрекцией;
  • тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в пах;
  • болезненность и затрудненность мочеиспускания;
  • ложные позывы в туалет;
  • примеси крови в моче.

Метастазы

Отдаленные метастазы появляются на последней, 4-ой стадии рака в кишечнике. Чаще всего они распространяются в органы брюшной полости, но также обнаруживаются в легких, костях, головном мозге.

Метастазы при раке кишечника влекут дополнительные симптомы и проявления. Они зависят от того, какой орган поразили патологические очаги и степени их распространенности:

  1. Печень. Чаще всего метастазы из кишечника проникают в этот орган. Состояние больного усугубится желтухой, кожным зудом, асцитом, интоксикацией, отсутствием аппетита.
  2. Брюшина. Это соединительная ткань, которая покрывает органы брюшной полости. Чревато перитонитом и стремительным ухудшением общего состояния.
  3. Легкие. Появляются одышка, боль в грудине, изнуряющий кашель, отхождение слизи из бронхов с примесью крови.
  4. Костный мозг. Боли в костях и суставах, переломы.
  5. Головной мозг. Рак кишечника осложняется мигренями, головокружениями, судорогами, нарушениями координации.
Метастазы
При возникновении метастаз лечение усложняется. Также ухудшается прогноз и уменьшается продолжительность жизни больного. Однако при грамотной терапии и соблюдении рекомендаций онколога пациент может прожить еще от двух до пяти лет.

Диагностика и обследование

Диагностика рака кишечника включает ряд физикальных, инструментальных и лабораторных методов обследования. Их проводят комплексно: только после полного исследования подтверждают или исключают наличие онкологии.

Перед тем, как диагностировать рак тонкого или толстого кишечника, врач проводит физикальный осмотр и собирает анамнез. Он спрашивает о симптомах, времени их появления, выясняет, были ли у больного родственники с онкологическими заболевания. На первом визите часто проводят пальцевое ректальное исследование: во время него можно обнаружить порядка 70% образований прямой кишки.

Второй этап диагностики рака кишечника — инструментальные обследования. Назначают:

  • колоноскопию: при помощи эндоскопического исследования обнаруживают любые патологические изменения в кишке. В Москве, в современных эндоскопах, встроена функция подсветки слизистой, которая проявляет атипичный участок, что позволяет распознать рак самой начальной степени;
  • биопсию — в процессе эндоскопи отщипывают подозрительный кусочек ткани, чтобы диагностировать его под микроскопом;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ): проявляет сопутствующие изменения — воспаление слизистых оболочек, сдавливание и изменение размера соседних органов;
  • ирригоскопию: в кишку вводят контраст и делают серию рентгенологических снимков;
  • компьютерную томограмму или МРТ — опционально;
  • рентген грудной клетки: полученные данные на фотографиях помогут определить возможные метастазы в легких;
  • позитронно-эмиссионную томографию.
Диагностика и обследование
Лабораторные исследования рака кишки включают:

  • анализ кала, чтобы выявить скрытую кровь;
  • общий и биохимический анализы крови, чтобы определить воспаление и увеличение печеночных показателей;
  • гистологическое исследование: обследование тканей под микроскопом, помогает определить доброкачественный или злокачественный характер опухоли;
  • цитологическое исследование: смотрят, как выглядят клетки, определяют их характер и строение;
  • тест на онкомаркеры;
  • генетическое тестирование: если у больного есть родственники, которые проходили лечение рака толстой кишки.

Как лечится рак в кишечнике

При раке кишечника проводят комплексное лечение. Оно включает хирургическое вмешательство, химио-, иммуно- и таргетную терапии, а также лучевое облучение. В течение пятилетнего срока после лечения пациента наблюдают для выявления рецидивов.

Хирургическое лечение

При онкологии кишечника проводят операцию, которая называется колэктомией. Она является основным методом избавления от онкологических образований: с ее помощью лечат 80–90% пациентов.

Вмешательство могут выполнять малоинвазивным лапароскопическим способом через небольшие проколы в брюшной стенке. Но обычно прибегают к открытому лапаротомическому вмешательству, так как рак в кишечнике проявляется часто на 3-й и 4-ой стадиях, когда присутствуют метастазы.
Хирургическое лечение
Во время колэктомии удаляют образование, часть кишки, вовлеченную в патологический процесс, и региональные лимфоузлы с метастазами. Обычно вырезают 30–40 см органа. Операцию проводят в один или два этапа:

  1. Одноэтапное вмешательство. Возможно на начальных стадиях и при неосложненном течении. После резекция края иссеченных тканей соединяют анастомозом.
  2. Двухэтапная операция. При ней на брюшную стенку выводят колостому — часть кишечника, через которую будут выделяться каловые массы. После химио- и радиолечения колостому убирают внутрь.

Если у пациента имеется кишечная непроходимость или обтурация (закупоривание) желчных протоков, проводят стентирование. Это процедура по установке каркаса для расширения суженных участков.
Профильные специалисты
Мударисов Ринат Рифкатович
Мударисов Ринат Рифкатович
Хирург, онколог, высшая категория, кмн, стаж 29 лет
Нагаев Равиль Марленович
Нагаев Равиль Марленович
Онколог, хирург, кмн, высшая категория, стаж 36 лет

Химиотерапия

Химиотерапию могут назначать как самостоятельный метод лечения. Но чаще к ней прибегают в дополнении к операции: не позднее, чем через 4 недели после вмешательства.

Метод заключается во внутривенном введении препаратов, которые негативно воздействуют на новообразования в кишечнике. Они также влияют на здоровые ткани и органы, поэтому во время лечения возникают множественные побочные эффекты: тошнота, выпадение волос, потеря веса, расстройства пищеварения.

Курс лечения химиотерапией длится долго: 3–4 месяца. В дополнении к нему или по окончанию назначают поддерживающую терапию.

Таргетная терапия

Таргетное лечение — узкий метод. Применяемые препараты избирательно воздействуют на раковые клетки и не затрагивают здоровые. Таргетные медикаменты влияют на цитологические процессы, которые запускают процесс деления и образования раковых элементов.

Таргетная терапия не воздействует на саму опухоль и не может применяться как самостоятельный способ лечения. Однако она повышает эффективность химиолечения и продлевает жизнь онкологическим больным.
Таргетная терапия

Иммунотерапия

Иммуно- или биологическая терапия — еще один дополнительный метод лечения к химиолечению. Ее применяют для улучшения иммунного статуса пациентов с колоректальным раком.

Для иммунотерапии используются препараты, повышающие иммунный ответ организма. Обычно такое лечение назначают больным с метастазами, которые продолжают лечиться и проходят длительные курс лучевой и химиотерапии.

Лучевая терапия

Лучевое лечение рака кишечника — ключевой метод наряду с хирургическим и химиотерапевтическим. Он заключается в воздействии на опухоль и метастазы ионизирующего излучения, которое уничтожает злокачественные клетки, тормозит их рост и деление.

Лучевую терапию применяют совместно с химиотерапией, до или после операции. Чаще ею лечат образования в прямой кишке: остальные участки слишком подвижны и на них сложно точно направить радиационные лучи.

Радиотерапия — агрессивный метод лечения. Во время курса лечения и несколько недель после него у пациентов отмечается повышенная утомляемость, отеки, покраснения кожи в облучаемом участке, снижение аппетита, уменьшение клеток крови.
Лучевая терапия

Прогноз

Прогноз при раке кишечника напрямую зависит от стадии заболевания. Успешность лечения оценивают по сроку выживаемости, сколько живут больные в течение 5 лет после постановки диагноза. Так:

  • на I стадии живут дольше всего: 90–93% пациентов удовлетворительно чувствуют себя 5 и больше лет;
  • на II стадии процент выживаемости достигает 70–75%;
  • на III стадии — 40–48%;
  • на последней, четвертой стадии — 5–9%.

Рак терминальной стадии не излечим. Возможно только паллиативное лечение опухолевых процессов, направленное на облегчение состояния. Сколько проживет пациент, невозможно предсказать. Обычно больные умирают в течение года. Поэтому важно максимально быстро выявить болезнь и комплексно лечить.

Шансы на полное излечение рака кишки также зависит от дополнительных факторов: возраста и общего состояния пациента, распространенности метастаз, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Даже после полного выздоровления сохраняется высокий риск рецидива. Чтобы своевременно обнаружить повторное образование опухоли, проводят регулярные скрининги. В первые два года их выполняют каждые 2–3 месяца, затем — раз в полгода или год.

Профилактика

Профилактических методов, которые 100% предотвратят рак кишечника, не существует. Однако, если соблюдать ряд рекомендаций, можно в разы сократить риск развития онкологии.

Советы, позволяющие предупредить развитие первичного и вторичного рака кишки:

  • отказаться от сигарет, алкоголя, наркотиков;
  • правильно питаться: сократить количество животных жиров, полуфабрикатов, сладостей, мучного, сделать упор на белое мясо, рыбу, овощи и фрукты;
  • поддерживать оптимальный вес тела;
  • заниматься умеренной физической активностью;
  • своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и удалять полипы в кишке;
  • каждые 3–5 лет проходить плановые скрининги: они особенно актуальны для людей старше 50 лет.
Профилактика

Рекомендации по лечению и уходу за пациентами

Больные с новообразования в кишечнике требуют особого отношения. Такие пациенты обычно слабы и истощены, поэтому должный уход обеспечивают родственники или медицинский персонал.

При раке кишки необходимо соблюдать простые правила, касающиеся:

  • гигиены: часто меняют постельное и нижнее белье, ежедневно поддерживают чистоту тела;
  • профилактики пролежней: лежачих больных периодически переворачивают, растирают пролежни, выполняют общеоздоровительный массаж;
  • обращения с колостомой: своевременно меняют калоприемники, при каждой замене место вокруг колостомы моют, вытирают и смазывают кремом.
  • диеты: составляют полноценное и калорийное питание, кормят больного 5 раз в день небольшими порциями, исключают жирную, сладкую, мучную еду, маринады, консервы и пищу быстрого приготовления.

Рак в кишке — одно из самых частых и тяжелых онкологических заболеваний с неблагоприятным прогнозом. Симптомы рака кишечника могут долго не проявляться. Но заболевание легко поддается лечению на начальной стадии. А предупредить его можно, соблюдая несложные профилактические меры по укреплению здоровья и своевременному лечению заболеваний пищеварительной системы.
Дата обновления: 23.05.2022
Дата публикации: 28.02.2022

Видео